Secundaire operaties

De meeste verrichte operaties zijn peesverplaatsingsoperaties (peestransposities). Hierbij wordt de pees (het uiteinde van een spier) losgemaakt en verplaatst naar een andere locatie, waardoor bij het aanspannen van de spier van die pees, een functie ontstaat die anders is dan voor de operatie. Indien b.v. de pees aan de binnenkant van de pols wordt losgemaakt en verplaatst wordt naar de bovenkant, zal het strekken van de pols (naar boven bewegen) verbeteren.

De techniek van dit soort ingrepen is vergelijkbaar bij kinderen en volwassenen. Het doel van de ingrepen is om een functioneel inzetbare hand te krijgen, de functie zal na de ingrepen echter nooit meer hetzelfde zijn als voor het letsel. Het doel van de ingrepen is bijvoorbeeld de schouder beter te kunnen bewegen, de elleboog beter te kunnen buigen, of de grijp- en loslaatfunctie van de hand te verbeteren.

Schouder
Ten gevolge van een plexus brachialis letsel ontstaat vaak een zogenaamde endorotatie contractuur van de schouder. Dit betekent dat de arm in het schoudergewricht naar binnen gedraaid staat. Figuur 1 is een afbeelding van het schoudergewricht.

Figuur 1: Het schoudergewricht

Het schoudergewricht bestaat uit het bovenste deel van de bovenarm (humerus), de kop, en het kommetje (glenoid) van het schouderblad (scapula). Door een plexus brachialis letsel ontstaat er ten gevolge van de zenuwschade een verstoorde balans tussen vrijwel normale spieren en ernstig aangedane spieren rond het schoudergewricht. De arm/onderarm en hand kunnen niet of onvoldoende van het lichaam af worden bewogen. Hierdoor kan bijvoorbeeld het hoofd moeilijk of niet bereikt worden, voorwerpen voor het lichaam kunnen niet gepakt worden en als de kinderen ouder zijn ontstaan problemen met b.v. de persoonlijke verzorging (bijvoorbeeld haar kammen).

MRI onderzoek
Om de mate van gewrichtsvervorming te beoordelen bij kinderen wordt altijd eerst een MRI onderzoek verricht. Deze magneet scan (MRI) is niet schadelijk, wel krijgt uw kind, indien jonger dan 8 jaar, een roesje (lichte narcose), omdat hij/zij ongeveer 1 uur stil moet liggen voor dit onderzoek.

Vervolgbehandeling
De vervolgbehandeling bestaat allereerst uit oefentherapie, bedoeld om het naar buiten draaien van de arm in het schoudergewricht (de exorotatie) te verbeteren. Als de balans van de spieren te veel verstoord is zal oefenen geen effect meer hebben. In dat geval is er, bij functionele beperkingen, een operatie nodig.

Botuline toxine
Tijdens de MRI wordt soms beoordeeld of er ook botuline toxine in de subscapularisspier gespoten kan worden, om de exorotatie te bevorderen. Meer informatie over botox vindt u hier.

Verlengingsoperatie (release)
Afhankelijk van het lichamelijk onderzoek en het resultaat van de MRI, kan het in sommige gevallen voldoende zijn om alleen een verlengingsoperatie uit te voeren. Hierbij wordt het te strakke schouderkapsel losgemaakt en worden sommige schouderpezen verlengd zodat de arm beter naar buiten kan draaien. Bij deze operatie wordt er vanuit gegaan dat de naar-buiten-draai spieren van de arm (exorotatoren) voldoende functioneel zijn om deze beweging te kunnen maken. Na deze operatie kan de arm weer passief (door de fysiotherapeut en door u als u oefent met uw kind) naar buiten gedraaid (exorotatie) worden. Gedurende het jaar na deze operatie moet blijken of de passieve beweging wordt overgenomen door het kind in een actieve beweging (het kind maakt zelf de beweging). Is dat niet het geval, dan wordt alsnog geadviseerd om de peesverplaatsing te doen.

Verlengingsoperatie in combinatie met peesverplaatsingsoperatie (release & transpositie)
Wanneer de arm niet actief naar buiten kan draaien wordt dit verbeterd met een verlengingsoperatie (release) in combinatie met een peesverplaatsingsoperatie (peestranspositie). Tijdens deze operatie worden eerst het te strakke kapsel losgemaakt en pezen verlengd, en vervolgens worden de pezen zodanig verplaatst dat de naar-binnen-draaispieren (endorotatoren) de functie krijgen van de naar-buiten-draaispieren (exorotatoren) en arm-hef-spieren (abductoren) worden. Hierdoor worden bewegingen van de arm van het lichaam af en omhoog verbeterd. Het naar binnen draaien (hand op de rug) zal na de operatie verminderd zijn.

Na de operatie
Zowel na een verlengingsoperatie als na een peesverplaatsingsoperatie krijgt uw kind een romp-arm gips, het zgn. "Hallo-gips” (zie figuur 2), waarbij de arm in de tijdens de operatie bereikte stand gehouden wordt. Heeft er een peesverplaatsingsoperatie plaats gevonden, dan zal dit gips meestal 6 weken gegeven worden. Bij alleen de verlengingsoperatie is dit meestal 4 weken.

Figuur 2. "Hallo-gips"

Arthrodese (schouder-vastzet operatie)
Deze operatie wordt meestal niet bij kinderen verricht, maar specifiek bij volwassenen met een afwezige schouderfunctie maar met een redelijk goede functie van de elleboog en hand. Door het zenuwletsel kan de schouder niet meer de arm besturen, en hangt de arm naast het lichaam. Door de bovenarm vast te zetten aan het schouderblad, kan de arm bestuurd worden, maar dan met de spieren die rondom het schouderblad verlopen. Hierdoor kan de hand beter actief in de ruimte worden geplaatst, weliswaar met een beperkte reikwijdte. Een nadeel van deze operatie is dat ook de passieve beweeglijkheid van de schouder wordt verminderd.

Elleboog
Indien de elleboog niet – of onvoldoende krachtig – gebogen kan worden, kan dit worden verbeterd door een peestranspositie waarbij aanhechting van de onderarmbuigers wordt verplaatst van de binnenkant van de elleboog naar de bovenarm (Steindler operatie).

Hierbij vindt tevens een verplaatsing plaats van de nervus ulnaris om rek op deze zenuw te voorkomen. Als mogelijke complicatie van deze ingreep ontstaat er in sommige gevallen toch rek op deze zenuw. Dit uit zich door gevoelsstoornissen in de pink en ringvinger, en door krachtvermindering van de vingerstekkers. Een dergelijk rekletsel van de zenuw is meestal na een jaar weer hersteld. Als een Steindler operatie niet mogelijk is doordat de spieren van de onderarm te zwak zijn, zijn er nadere mogelijkheden, die per patiënt beoordeeld moeten worden.

Onderarm/pols/hand
Er bestaat een groot aantal verschillende operaties, waarbij de mogelijkheden bepaald worden door de kracht van de spieren en door de specifieke functiebeperking van de onderarm en hand. Hieronder worden als voorbeeld de twee meest voorkomende operaties genoemd.

Osteotomie (bot corrigerende operatie)
Voor de meeste functies in het dagelijks leven is een pronatie-stand van de hand het meest aangewezen. Pronatie wil zeggen dat de handpalm naar onderen (richting tafelblad) is gericht. Als deze stand niet wordt bereikt, kan een botcorrigerende operatie (osteotomie) van de onderarm plaatsvinden. De onderarmbotten worden dan geopend, en in een meer functionele stand vastgezet met schroefjes en een plaatje. Na de operatie wordt minimaal 6 weken gips gegeven. Door deze operatie kan de pols en hand meer functioneel ingezet worden. Een voorwaarde is wel dat de handfunctie voldoende goed is.

Figuur 3: Onderarm met 2 plaatjes en schroeven

Grijp- en loslaat-functie hand
Voor het verbeteren van pols- en handfunctie kunnen eveneens peestransposities worden verricht. De knijpkracht van de hand is beter, wanneer de pols in de neutrale stand staat, of zelfs een beetje omhoog. Wanneer de pols ‘hangt’, en niet actief naar boven kan worden bewogen, kan een goed functionerende buigspier van de pols worden losgemaakt, en omgeleid naar de buitenkant van de pols. Hierdoor krijgt deze spier een strek-functie. Voor een goede functie van de hand is het strekken (openen) van de vingers en de duim van groot belang. Soms kunnen buigpezen worden verplaatst om de strekfunctie van de vingers te verbeteren.